Lekarze rodzinni wzywają do pilnego ujednolicenia standardów związanych z postępowaniem personelu wobec pacjentów podejrzanych o zakażenie SARS-CoV-2, którzy trafiają do poradni lekarskich. Kryteria są nieostre i wielu lekarzy ma problem z kwalifikacją chorych.

Już 29 marca br. Porozumienie Zielonogórskie wskazywało, że procedury, wytyczne i instrukcje, które trafiają do lekarzy są różne, często sprzeczne i oderwane od rzeczywistości, bazujące na założeniach teoretycznych, oderwanych od realiów. Odmienne wytyczne wydają konsultanci w dziedzinie epidemiologii, inne w dziedzinie chorób zakaźnych, a jeszcze inne w dziedzinie medycyny rodzinnej; na to nakładają się jeszcze informacje ministra zdrowia, inspektorów sanitarnych.

Ewolucja schematu postępowania

– Tymczasem jeżeli mówimy o postępowaniu z pacjentem, który jest podejrzany o zakażenie lub z pacjentem zakażonym koronawirusem, to cała procedura postępowania z nim powinna być jasno i szczegółowo wyjaśniona – wskazuje Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

Początkowo, w pierwszych dniach marca, powstawały schematy, które opierały się na trzech podstawach, czyli: pacjent bez objawów, lekkoobjawowy i z ciężkimi objawami.

– Kryterium wyznaczającym było kryterium epidemiologiczne, czyli że pacjent przyjechał z zagranicy albo był na obszarze, gdzie wystąpił koronawirus albo miał kontakt z chorym na koronawirusa. I wszystko było wtedy jasne, proste i przejrzyste – przypomina prezes FPZ.

Natomiast cały problem zaczął się, kiedy okazało się, że Polska także może być obszarem transmisji i Polacy mogą się zarażać między sobą.

– Zaczęły się zmiany tego schematu. Najpierw polegało to na tym, że kaszel, duszność i gorączka powyżej 38 stopni łącznie mogły być podstawą do tego, żeby pacjenta kierować do oddziału zakaźnego i kwalifikować do przeprowadzenia testowania i dalszej diagnostyki. W tej chwili jest tak, że każdy pacjent, który ma duszność, czy kaszel, czy powyżej 38 stopni gorączki, to pacjent, który w zasadzie kwalifikuje się do rozpoznania zakażenia koronawirusem – wyjaśnia Jacek Krajewski.

Nierealistyczne kryteria

Biorąc pod uwagę, że mamy w tej chwili okres wzmożonej zachorowalności, różne rodzaje przeziębień, to takie rozróżnienie jest rozróżnieniem bardzo szerokim. Takie objawy występują w większości przeziębień.

– Kryteria kliniczne są więc bardzo nieostre, zatem wyglądałoby na to, że w sytuacji kiedy mamy pacjenta, który przychodzi do nas i kaszle, to powinniśmy skierować go od razu do oddziału zakaźnego w celu testowania w kierunku koronawirusa – mówi prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. – To jest oderwane od rzeczywistości, bo np. w powiecie, w którym pracuję, mamy kolejkę na tysiąc osób, jeżeli chodzi o oczekiwanie na zrobienie testu – dodaje.

Do tego musi być, jego zdaniem, dodane kryterium epidemiologiczne. Jakie? Jedynym kryterium, które się ostało się jest bliski kontakt z chorym prawdopodobnie zakażonym lub u którego stwierdzono koronawirusa.

– To w takim razie, co z pacjentem, który przyjdzie do przychodni i powie, że miał kontakt z kimś, o kim inni mówili, że był zarażony? Skąd my mamy wiedzieć, czy był zarażony czy nie? Czy pacjent miał kontakt z kimś zarażonym, czy był metr od tego człowieka, albo dłużej niż 15 minut 2 metry od niego? – analizuje.

– Wszystko to jest bardzo płynne, nieostre i wielu lekarzy ma problem z jasnym zakwalifikowaniem, co tworzy wrażenie niepewności przy podejmowania decyzji – zauważa Jacek Krajewski.

Jeden ośrodek, jednolite zalecenia

Podejmowanie decyzji jest uzależnione od tego, jaką wiedzę mają lekarze rodzinni i na ile precyzyjnie są instruowani, jak mają postępować. Jak jednak oceniają, nie są instruowani w sposób precyzyjny. Chcą mieć jasną, uaktualnianą procedurę, która w łatwy sposób pokazuje kolejne kroki, jak należy postąpić.

– Stąd mój apel, aby pod egidą GIS przygotować telekonferencję, podczas której eksperci i przedstawiciele świadczeniodawców mogliby ustalić jednolite zalecenia dla poradni lekarskich – stwierdza prezes FPZ.

Następnie koordynator na poziomie krajowym, np. GIS albo MZ, zbierałby opinie ekspertów w różnych dziedzinach medycyny czy instytucji, które działają na różnych poziomach – od krajowego po powiatowy i uaktualniał procedury na bieżąco.

Podsumowując, chodzi o to, żeby zoptymalizować proces decyzyjny w zakresie procedury i zmiany algorytmu postępowania z pacjentem podejrzanym o kontakt albo o zakażenie koronawirusem.

W specjalistyce na wzór POZ

Jak obecną sytuację oceniają specjaliści? Czy mają odgórne, jasne wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami podejrzanymi albo zakażonymi koronawirusami?

– Nie, nie jest to zadekretowane i odgórnie określone. Natomiast my kierujemy się przede wszystkim zaleceniami wynikającymi z naszego uczestnictwa także w Porozumieniu Zielonogórskim. Praktycznie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zasady są całkowicie analogiczne jak w POZ – tłumaczy ortopeda Wiktor Wolfson, przewodniczący dolnośląskich Pracodawców Zdrowia, organizacji skupiającej świadczeniodawców zarówno podstawowej, jak i specjalistycznej opieki zdrowotnej.

Zaznacza, że były pewne wytyczne konsultanta krajowego ds. zakaźnych i epidemiologii, które nie mogły się sprawdzić w warunkach POZ czy AOS, nie mogły być stosowane w tych jednostkach. W związku z tym placówki kierują się wytycznymi, które zostały zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, a podpisała się pod nimi konsultant krajowa ds. medycyny rodzinnej.

Podkreśla, że jeżeli chodzi o zasady przyjmowania pacjentów przez lekarzy specjalistów, czy też o to, jak lekarze powinni się zabezpieczać, są one analogiczne do tych w podstawowej opiece zdrowotnej. Jego zdaniem grupa świadczeniodawców niepublicznych bardzo dobrze daje sobie z tym radę we własnym zakresie.

Niewiążące rekomendacje?

Dr Michał Sutkowski, rzecznik prasowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, również zgadza się z tym, że niektóre wytyczne i zalecenia nie były dostosowane do specyfiki pracy POZ.

– Jednak już po zaleceniach konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych i prezesa Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Zakaźnych zwróciliśmy się do ministra zdrowia i otrzymaliśmy odpowiedź wiceministra Cieszyńskiego, w której informował, że „zalecenia te mają charakter rekomendacji i świadczeniodawcy z zakresu POZ nie są zobowiązani do ich wdrożenia w przypadku braku odpowiednich możliwości organizacyjnych. Nie może stanowić to podstawy do nakładania jakichkolwiek kar przez NFZ” – przypomina.

W związku z tym 29 marca KLRwP w Polsce opublikowało stanowisko „ws. obecnych możliwości sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej nad pacjentami z potwierdzonym zakażeniem SARS-Cov-2 i warunków koniecznych dla jej usprawnienia w perspektywie możliwego niekontrolowanego wzrostu liczby zachorowań”. Co w nim się znalazło?

Po pierwsze, jedyną bezpieczną obecnie formą opieki nad pacjentami z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, pozostającymi w kwarantannie oraz członkami ich rodzin w warunkach POZ jest teleporada – wskazuje dr Sutkowski.

Po drugie, świadczeniodawcy POZ nie mają dostępu do środków ochrony osobistej gwarantujących skuteczną barierę przed zakażeniem i możliwym dalszym przenoszeniem wirusa, ponieważ niemal wszystkie środki zarezerwowane są dla szpitali, przede wszystkim zakaźnych.

Po trzecie, w większości podmiotów leczniczych udzielających świadczeń z zakresu POZ nie istnieją warunki lokalowo-architektoniczne pozwalające na dostęp do nich pacjentów z COVID-19 bez zagrożenia dla personelu oraz innych pacjentów.

Dalej, ewentualny kontakt z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2 bez właściwego zabezpieczenia stanowi śmiertelne zagrożenie dla personelu oraz ich rodzin, a także niesie ryzyko wyłączenia z normalnego funkcjonowania licznych placówek POZ.

– Staramy się nie wpuszczać do przychodni wirusa. Po prostu, jeżeli mamy sytuację epidemiologicznie wskazującą, że to Covid-19, rekomendujemy działania nakierowane na stację sanitarno-epidemiologiczną i bezpośredni transport do szpitala zakaźnego – przypomina dr Michał Sutkowski.

– W przypadkach wątpliwych, gdy ten Covid-19 nie wynika z wywiadu czy innych treści, które nam przekazuje pacjent w czasie teleporady i musimy się z nim spotkać, to go badamy osobiście. Jak się pomylimy, to koniec dla przychodni i kwarantanna – dodaje.

Po piąte, w obecnych warunkach przejęcie pełnej opieki nad pacjentem zakażonym SARS-CoV-2 możliwe jest dopiero po jego powrocie do zdrowia, potwierdzonym negatywnym wynikiem testu.

Po szóste, włączenie lekarzy rodzinnych w opiekę w bezpośrednim kontakcie z pacjentami z COVID-19 lub pozostającymi w kwarantannie oraz członkami ich rodzin będzie możliwe wyłącznie po zapewnieniu im środków ochrony i bezpiecznych warunków sprawowania opieki.

Zainwestować w specjalistyczne centra

Z tych powodów Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce zarekomendowało ministrowi zdrowia, w przypadku wystąpienia zachorowań na COVID-19 na masową skalę, utworzenie w każdym powiecie i/lub gminie specjalnych centrów ambulatoryjnej i domowej opieki nad pacjentami z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.

Centra takie powinny być utworzone na bazie podmiotów leczniczych zlokalizowanych w pomieszczeniach pozwalających wdrożyć m.in. wyodrębnienie izolatek oraz śluz dekontaminacyjnych, umożliwiających bezpieczne zakładanie i zdejmowanie specjalistycznych kombinezonów ochronnych i innych środków ochrony osobistej, wyposażonych w sprzęt i aparaturę umożliwiającą szybką dezynfekcję pomieszczeń, w specjalistyczne kombinezony oraz inne środki ochrony osobistej.

Centra powinny także zatrudniać personel medyczny (lekarzy, pielęgniarki, rejestratorki) przeszkolony pod kątem właściwego użycia środków ochrony osobistej.

W sytuacji ewentualnej eskalacji epidemii i wykładniczego wzrostu liczby zachorowań w takich placówkach możliwy byłby już pretriaż albo triaż chorych pacjentów.

– Uważamy, że podjęcie takich działań na wczesnym etapie pozwoli na uniknięcie niepotrzebnych tragedii, tak jak we Włoszech, gdzie zmarło wielu lekarzy rodzinnych – zaznacza rzecznik KLRwP.

źródło: rynekzdrowia.pl

Share →